| ※プリントアウトしてご記入ください |
| 年 月 日 |
１．お客様のご連絡先をご記入下さい。 |
| 会員番号 | ||
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| ふりがな | ||
| 氏名※ | 様 |
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| ご住所※ | 〒 アパートマンション 号室 |
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| 電話番号※ | ||
| 携帯番号 | ||
| メールアドレス※ | ||
| 日中のご連絡先 | ||
| ご入金方法 | ぱるる ・ 銀行振込 ・ 郵便振替 ・ 代金引換 | |
２．注文内容をご記入下さい。 |
| 商品番号 | ブランド名 | 種類 | 価格 | |
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| （例）99999999 | （例）バーバリー | （例）スカート | ||
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| 連絡事項等ございましたら、ご記入お願いします。 |
| ユーズドセレクトショップ
ヴァンティーグル
〒671-1535 兵庫県揖保郡太子町蓮常寺7-2 グランエトワール107 URL：https://www.ventigre.com/ TEL:079-228-8965
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